Les différents supports de transmissions

Article Extrait de : L’aide-soignante • n° 103

Aide-soignant.com s’est associé aux éditions Elsevier Masson pour vous proposer une sélection d’articles issus de leurs deux revues aides-soignantes.

Cet article est extrait du Dossier "L’écriture, un outil de reconnaissance pour les aides-soignantes" coordonné par Évelyne Terrat

• L’écriture aide-soignante, difficultés rencontrées et pistes d’amélioration
• Le rôle de l’aide-soignante en matière d’information médicale
• Les différents supports de transmissions
• Mettre en place des transmissions ciblées en psychiatrie

Sur le plan juridique, les écrits transcrits dans le dossier de soins constituent la preuve des soins dispensés. La signature des différents soignants de l’équipe sur les supports de transmissions engage la responsabilité de chacun. Le passage à l’écriture et l’utilisation des outils de transmission peut sembler difficile pour certaines aides-soignantes. Une formation est souvent nécessaire. Cependant, c’est en notant ce qu’elles ont effectué que leur travail sera reconnu aux yeux des membres de l’équipe.

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Chaque outil de transmission a son utilité : les transmissions ciblées, avec leurs cibles et macro-cibles, et le diagramme de soins. La bonne tenue des dossiers de soins infirmiers permet d’améliorer la prise en charge pluridisciplinaire des patients. Elle concerne notamment les aides-soignantes.

L’action de transmettre par écrit les informations relatives aux patients engage la responsabilité de chaque soignant. Oublier d’écrire un élément fondamental pour la bonne prise en charge d’une personne ou pour la continuité des soins peut avoir des conséquences graves.

Organisation du dossier de soins infirmiers

Les différents supports de transmission font partie du dossier de soins infirmiers. C’est un document individualisé, intégré dans le dossier du patient qui regroupe toutes les informations le concernant, nécessaires à la mise en oeuvre des soins infirmiers et à la continuité des soins.

Les éléments qui constituent le dossier de soins sont :

• la fiche d’identification et le recueil des données, comportant l’identité du patient, son mode d’hospitalisation et de prise en charge, le nom de la personne à prévenir et/ou de la personne de confiance et toute autre information nécessaire pour une prise en charge de qualité ;
• les fiches des prescriptions médicales ;
• la fiche des transmissions ciblées, si cet outil est utilisé dans le service, ou tout autre support de transmission ;
• le diagramme de soins ;
• la fiche de liaison.

En fonction des spécificités des services, d’autres éléments peuvent figurer dans le dossier de soins.

Transmettre, une obligation

Selon les textes réglementaires, « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »¹. Assurer des transmissions de qualité relève de la bonne gestion du dossier. Les aides-soignants, sous la responsabilité de l’infirmier, sont habilités à écrire et engagent ainsi leur responsabilité.

Toute personne prodiguant des actions de soins à un patient est tenue de noter ses observations et les résultats de ses actions dans ce dossier. Toutes les transmissions doivent être datées, signées et le nom de la personne qui a écrit ainsi que sa qualification doivent apparaître clairement.

Les différentes formes de transmissions

Quelle que soit la forme choisie, les transmissions assurent la traçabilité des soins prodigués au patient. Celles-ci sont déterminées en fonction de la démarche de soins réalisée par les soignants. La lecture des transmissions doit permettre d’identifier les problèmes du patient, les actions mises en oeuvre et les résultats observés.

Les transmissions peuvent être écrites sous forme narrative. Les informations transcrites doivent être précises et compréhensibles par tous. Elles ne doivent concerner que le patient et ne pas faire apparaître de jugements de valeur ni contenir des informations inutiles.

Les transmissions ciblées

Les informations écrites peuvent être structurées sous forme de transmissions ciblées, c’est-à-dire selon « un mode d’organisation et d’enregistrement de la partie narrative des informations transcrit dans le dossier de soins infirmiers, afin de mettre en évidence les changements dans l’état de santé du patient, les priorités d’action et les résultats obtenus »².

Les objectifs des transmissions ciblées sont :

• d’identifier les problèmes nouveaux du patient au moment où ils apparaissent ;
• de réajuster le projet de soins en fonction de l’évolution du patient ;
• de permettre aux soignants de se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie ;
• d’éviter les retranscriptions répétitives ;
• d’assurer la continuité des soins dans une logique commune. 

• La macro-cible d’entrée, de synthèse et de sortie est un élément général qui présente synthétiquement la situation du patient à des moments clés de son hospitalisation. Elle permet d’assurer un relais rapide et adapté et d’établir le résumé de soins infirmiers.

Cinq rubriques peuvent servir de guide :

• maladie (M) : le type d’entrée, le diagnostic médical, les explorations prévues, etc. ;
• présentation (P) : éléments importants complémentaires de la fiche d’identification ;
• thérapeutique(T) : traitement, régime, etc. :
• vécu, ressenti (V) : du patient, de sa famille par rapport à l’hospitalisation ;
• environnement (E) : élément particulier du réseau, de la vie sociale, etc.

• La cible est un énoncé précis qui attire l’attention sur la personne soignée, et qui ne peut pas être consigné sur le diagramme de soins.

Il s’agit d’une observation écrite dans le dossier de soins, mettant en évidence :

• une préoccupation de la personne soignée ;
• un comportement de la personne (repli sur soi, par exemple) ;
• un changement dans l’état du patient ;
• un événement inhabituel ou significatif (comme une chute).

Attention, le diagnostic médical ou une action de soins ne peuvent pas être identifiés comme des cibles. La cible est le résultat d’un raisonnement clinique qui est formulé sous forme de DAR : données, actions, résultats. Les données décrivent (ce que j’observe, ce que je constate, ce que j’entends) et précisent la situation en vue d’une action réfléchie. Les actions correspondent à ce qui a été fait. Le résultat représente les conséquences des actions effectuées (ce que j’obtiens, ce que j’évalue, ce que je mesure).

L’utilisation des transmissions ciblées permet de visualiser les problèmes réels ou potentiels d’un patient, de nommer les actions mises en oeuvre et de noter les résultats de celles-ci. Ces derniers sont parfois les informations qui ne sont pas inscrites dans les transmissions de forme narrative.

Une formation est souvent nécessaire pour s’approprier la logique des transmissions ciblées et, notamment, pour faire la distinction entre macro-cible et cible, pour apprendre à formuler les cibles et à noter les informations sans que cela ne répète ce qui est coché sur le diagramme de soins.

Le diagramme de soins

Le diagramme de soins est un document standardisé permettant d’enregistrer les actes de soins par l’équipe soignante. Les rubriques du diagramme sont déterminées en fonction des soins les plus couramment effectués dans le service. Le diagramme de soins sert à planifier, organiser, réaliser les soins et à contrôler leur exécution. Il permet de contresigner les actes effectués, en complément des observations notées dans les transmissions.

Il présente l’avantage de :

• limiter les écrits ;
• assurer une traçabilité des soins ;
• repérer rapidement l’essentiel des soins ;
• resituer chacun dans sa fonction ;
• mettre en évidence l’activité du service ;
• participer au calcul de la charge en soins.

Le diagramme de soins est élaboré par les équipes en fonction de la spécificité des services. Participer à son élaboration permet aux aides-soignants de s’approprier l’outil et simplifie son utilisation.

Conclusion

Quels que soient les supports utilisés pour transmettre les informations, chaque soignant doit garder en tête que, en termes de responsabilité, seuls les écrits sont pris en compte. Ce qui n’est pas noté est considéré comme non effectué. Participer activement aux transmissions écrites n’est pas du temps perdu. Cela permet aux aides-soignants de valoriser leur travail et de faire partager les informations qu’ils détiennent sur les personnes soignées, contribuant ainsi à une prise en charge de qualité.

 

• Janvier 2009 • Article extrait de la revue L'aide-soignante n°103